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子どものための学習申込フォーム

子どものための
学習申込フォーム

このシートは、子ども虐待に関する学習のために、児童虐待防止協会にお問い合わせしていただいた方に対して、ご希望にできる限り添えるように、基本的な事項を確認させていただくものです。

  • 小学生、中高生、大学生などの子ども・若者のための学習に関するご要望を受けつけます。
  • その他の大人の方は、研修会へのご参加や協会からの講師派遣依頼をご利用ください。
  • 自分や自分の家族を理解したいといった内容は、協会の電話相談(ホットライン)をご利用ください。

※ 内容によって経費負担をお願い、ご相談することがあります。
※ いただいた個人情報は、個人情報保護法に基づき、適正に扱わせていただきます。

お名前
必須
お名前
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ご所属1(学校名・大学名)
学校や大学に通っている方は、学校名と学年をお書きください。 
ご所属1(学校名・大学名)
 
ご所属2(団体名)
所属1以外の団体に所属していることで、学びたい、何か依頼があるという方は、こちらにもご記入ください。
ご所属2(団体名)
ご住所あるいは学校等の所在地
個人での問い合わせは、ご住所を都道府県からお書きください。
学校の課題での問い合わせ、グループなどの代表の場合は、学校・グループの所在地を都道府県からお書きください。
必須
ご住所あるいは学校等の所在地
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お問い合わせした本人の電話番号
必須
お問い合わせした本人の電話番号 
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メールアドレス
基本的に、パソコンのアドレスを書いてください。
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メールアドレス
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目的
今回、問い合わせをした目的を1つまたは複数選んでください。
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目的
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目的について、学校の宿題・課題ですか?
18歳未満の方の学校の宿題・課題目的の場合、原則、学校の先生を通して手続きをさせていただきます。学校の連絡先(電話番号)、担当の先生のお名前を書いてください。
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目的について、学校の宿題・課題ですか? 
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学習スタイルの希望
あてはまるものにすべてチェックしてください。
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学習スタイルの希望
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実施時期の希望(候補日程はできる限り多く出してください)
準備の都合上、問い合わせ日から、約2週間後以降を目安にしてください。また、できる限り、日時を指定するのではなく、例:〇月〇日~〇月〇日、〇月のはじめ頃、〇月の終わり週の16時以降というようにお書きください。
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実施時期の希望(候補日程はできる限り多く出してください) 
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具体的な内容
特に何が知りたいことがある場合は、具体的に質問を書いてください。
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具体的な内容
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